Intake

U kunt hieronder het intake formulier invullen. Door het formulier in te vullen, kunnen wij voor het eerste consult een behandel voorstel opmaken, en deze aan u presenteren bij het eerste consult nadat wij u fysiek hebben onderzocht.

Vult u de vragen aub zo volledig mogelijk in






Heeft u lichamelijke klachten?




Is er sprake van pijn?


Indien ja, hoe hevig is de pijn, 0 is geen 10 is heel veel pijn








Geeft u toestemming de arts of specialist eventueel te raadplegen indien gewenst?